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2021年 02月 13日 星期六
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平安保险组织客户体检理赔时依旧拒赔理由:体

  我们在实际保险业务中,发现了两种极端思维:一种是对体检信息毫不在意,有人甚至允许别人用自己的名义去体检;一种是对体检信息过度在意。

  我们呼吁大家慎重对待体检,即使医生说不重要,我们也要。毕竟医生说不重要,是因为体检的数据仅代表体检当时的身体状况;指不定第二天感冒,身体指标数据就会有变化。并且在投保有“健康告知”的保险时,一定要仔细看的健康信息怎么问的。

  如上图,我们在投保时,对“健康告知”中询问的信息有隐瞒时,保险公司是会祭出《保险法》第16条,投保时隐瞒的信息会影响保险公司承保决定的,保险公司在知道有隐瞒情况之日起30天内享有合同解除权。

  但是今天这个案例中,平安人寿(后文中平安人寿、平安保险均指涉案平安人寿保险公司)却不这认为

  案例基本信息是根据法院卷整理,无、加工、、夸大事实等情况,平安人寿对于涉及该公司的一些消息,常常会以“损害商誉”等方式,投诉和举报以达到消除负面信息的目的。

  广东林女士于2006年乳腺检查出“结节”“实质性”等情况,最终确诊乳腺纤维腺瘤,并接受相关手术治疗。

  2014年林女士在医院接受甲状腺超声波检查时发现“甲状腺双侧叶内多发实质性结节,性质”,该次检查最终入院后确诊为“甲状腺炎”。

  2016年9月2日林女士为自己的三位孩子在平安人寿投保了人身保险;2016年9月13日林女士又在平安人寿为自己投保一份20万报销额度的医疗险。以上保险在投保时,业务员按照规范销售流程询问林女士个人的相关过往病史、检查异常等重要健康告知信息,林女士均作了“否”的回答。

  因为林女士作为投保人,在平安人寿的多份保单各种累计保额超过300万,所以平安人寿2016年11月9日组织林女士进行体检;并且在体检前平安保险再次按照保险投保健康告知询问林女士相关信息,这次询问中林女士回答其患有息肉、囊肿问题。

  本次体检结果显示林女士有甲状腺多发结节,且部分内见钙化灶。平安人寿对该份体检报告予以认可,也没有任何后续相关处理。

  2017年7月林女士因甲状腺癌住院治疗,最终产生医疗费14665.04元,医保报销后个人承担4978.53元,后续多次门诊治疗产生医疗费1699.18元。

  平安人寿接到理赔申请报案后,于2017年11月30日制作保险事故询问,向林女士询问签单情况及就诊情况,林女士陈述,其有体检,但均未见异常,2016年在广州签单时,业务员有向其介绍产品内容,询问其健康状况,林女士回答无疾病住院史,身体健康,并亲笔签名确认。

  最终平安人寿于2017年12月29日向林女士邮寄了《理赔决定书》,称林女士在投保前存在疾病病史,在投保时未如实告知,严重影响了平安人寿的承保决定,故予以拒赔。

  在广东高院的裁定书我们找到了原因:林女士给三个孩子的保险均附加了“投保人豁免”,甲状腺癌触发了豁免条款,豁免未来续费高达123万。豁免条款约定:若林女士罹患约定的重疾、轻症或者身故,则三个孩子以后的保险费由平安人寿代缴;注意是未交的保费123万,对应的保额会更高。

  1、过往体检报告中的结果是无异常,甲状腺B超仅提示有多个的实质性结节,作为不具备专业医学知识的一般人,要求其对于该甲状腺结节的提示具有高度,已经超过了对一般投保者的合理期待。

  2、法院认为对于不具备医学专业知识的一般投保者而言,甲状腺结节是否属于投保健康告知中的“原因不明的包块或肿物”、“囊肿”、“息肉”这类概念或该“结节”是否属于“疾病”以及是否属于“甲状腺或旁腺”范围,均应由平安人寿主动进行说明解释和询问,而不应当将该责任归责于林女士,或在保险事故发生后进行反推,无证明平安人寿就此问题向林女士进行过说明解释。

  最终一审法院判决,平安人寿赔付林女士4978.53元;对于门诊费用1699.18元,因为林女士的医疗险不包含门诊责任,不予支持。

  平安保险在2016年11月9日组织林女士前往指定医院进行体检,体检结果显示甲状腺双侧叶多发结节。平安保险在知悉林女士上述体检结果后并未依照《保险法》第16条在30天内解除保险合同。

  1、平安人寿在林女士投保时,对于一般不具备医学知识的人不懂得“原因不明的包块或肿物”、“囊肿”、“息肉”这些概念,无法举证向林女士进行过相关说明以及解释。

  2、平安人寿在2016年11月9日组织的体检,平安人寿知悉上述体检结果后,并未在期限内主张解除合同。

  3、平安人寿主女士利用甲状腺癌套取保单利益,但未能提供证明林女士在投保时已确切知晓其患有甲状腺癌而故意隐瞒,对于该主张,本院不予采信。

  1、林女士是1975年生,年龄不大,其社会阅历以笔者来看,应该知道“买保险要健康告知”,而其在投保时没有如实告知,在保险公司组织体检时候又承认有“结节、囊肿”,可见其也知晓被保险公司查到有“未告知健康问题”有拒赔的风险。林女士已经明显构成了“带病投保”行为。

  2、平安人寿组织了体检,却没有行使“合同解除权”,反而在法庭上以“这是保额超过300万的客户福利”来抗辩;然后说林女士试图套取“123万保费利益”。我们不禁要问平安人寿:《保险法》的“合同解除权”,前提是保险公司知道投保人有“未如实告知情况”;平安人寿拿到了体检报告而不行使“合同解除权”,而在出险后反说人家林女士套取123万保费的保险利益,这算不算平安人寿在“钓鱼执法”?再者,面对未来有123万保费,平安人寿选择不知道有“未如实告知情况”;一旦林女士触发了豁免规则,123万保费打水漂,未来反而还要赔几百万出去,平安人寿又把“未如实告知事项”又祭出来。就这个案例而言,平安人寿这种做法是“双重标准”:对投保人林女士用“”标准;对平安人寿自己用“贱人”标准。

  3、平安人寿认为,知道2016年9月组织体检结果时,保单已经生效,不能行使合同解除权。这个必须说一下,依据监管保险公司调查病史信息,需要有投被保人的书面授权和保险合同两个硬件同时具备才可以。表面看本案例中保险合同有,但没有书面授权,所以不能调查;但是实际操作中,这种情况保险公司可以主动和林女士进行沟通协商退保,各大保险公司都见怪不怪。但本案例中平安人寿没有采取任何措施,默默当没有看到

  大家一定要重视投保时候的健康告知,本案例林女士的幸运在于平安保险自己有“神助攻”,这种情况是很罕见的!

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